Trattamento a cura di Paolo Pacitto Infermiere

Presentazione di un caso clinico:   15\06\2004

Paziente di anni 80, di sesso femminile, affetta da due gravi lesioni da decubito: Lesione da decubito zona sacrale, stadio 4, sottominatura stadio 4;
Lesiona da decubito zona sacrale prossimale all'ano, stadio 4, sottominatura stadio 3. (la stadiatura è stata evidenziata dopo scollamento della necrosi)
L'esordio delle lesioni risale a circa 15 giorni fa, a causa di un prolungato allettamento e al mancato utilizzo di ausili anti-decubito atti alla prevenzione. La paziente giunge alla mia osservazione in data odierna:
Condizioni cliniche della paziente:
La paziente è affetta da k dell'addome; di recente, ha eseguito una visita generale da cui non sono state evidenziate metastasi. Circa 4 mesi fa, ha eseguito un intervento chirurgico addominale, attualmente, si presenta allettata con urostomia bilaterale.
La paziente si presenta cosciente, è razionale nel dialogo, ma comunica con difficoltà e sforzo con l'esterno. Da circa un mese manifesta uno stato di depressione psichica, correlato alle diminuite capacità fisiche e alla completa non accettazione dell'attuale condizione di salute. Pertanto, ha eseguito una consulenza psichiatrica che ne evidenzia l'esistenza, attualmente, è in cura con psicofarmaci. Inoltre, riferisce deficit nutrizionale, mostra scarso appetito, disinteresse verso il cibo: da ciò, ne scaturisce una notevole perdita di peso. Presenta ipertermia, con picchi di 39 gradi attualmente non vengono somministrati antibiotici.
Condizioni cliniche delle lesioni in data 15\06\2004 (fig n°1):

Tessuti necrotici ricchi di colonia batterica

Lesione zona sacrale: dimensioni 8 cm x 8 cm, maleodorante,

ricca di  necrosi, infiammata. A causa dell'enorme tessuto necrotico presente, attualmente risulta impossibile individuarne lo stadio;
Lesione zona sacrale prossimale all'ano: dimensioni 5 cm x 6 cm, ampia sottominatura stadio 3 (con capienza di intera garza sterile 36 x 40) attualmente non comunicante con l'altra, ricca di mucopus, fibrina e necrosi, molto maleodorante.

Alla palpazione si nota enorme tessuto sottostante liquefatto.

In data odierna, si instaura immediatamente Il seguente trattamento topico della lesione, mirato
allo scollamento dei tessuti necrotici:

1. Detergere con acqua fisiologica;
2. Posizionare all'interno della sottominatura idrogel
3. Posizionare sulla placca necrotica idrogel
Chiudere il tutto con medicazione assorbente in poliuretano

La medicazione deve essere rinnovata 1 volta al giorno.

Si consiglia una dieta iperproteica con 1200 kcal al giorno, con integratori solubili e 1 compressa di multivitamine al dì.

19\06\2004
Dopo 4 giorni di trattamento, è stato ottenuto un completo distaccamento dei tessuti necrotici (fig. n° 2). È ora possibile identificarne lo stadio: stadio 4. La lesione si presenta con dimensioni 12 cm x 10 cm, ricca di fibrina, maleodorante, con cute perilesionata infiammata, nella zona inferiore con una sottominatura delle dimensioni di 6 cm e con una capienza di due garze sterili 36 x 40. Attualmente, la lesione non è compatibile con la sopravvivenza della paziente. Pertanto, si instaura Immediatamente un trattamento mirato alla regressione dell'infezione.

Fase di scollamento della necrosi con equilibrio batterico

Obiettivi iniziali mirati alla W.B.P

(Wound Bed Preparation).,valutazione T.I.M.E.:
regressione dell'infezione;

regressione dei tessuti carenti (fibrina, necrosi);
regressione dell'infiammazione;
controllo degli essudati;
apporto iperproteico, calorico;
ricostruzione cutanea.

Medicazione mirata alla regressione della colonia batterica e della fibrina, e alla preparazione del letto della lesione. (wound bed preparation):

1. lavaggio con acqua distillata;
2. tamponare con garza sterile;
3. posizionare medicazione a base di argento
4. chiusura con schiuma in poliuretano
supporto di cerotto in TNT.

La medicazione deve essere rinnovata 1 volta al giorno fino al 22\06\2004.

22\06\2004

In data 22\06\2004, la lesione si presenta notevolmente meno maleodorante, non si notano segni di infezione, e, aderente alla lesione, risulta un piccolo strato di corpi carenti che verranno trattati con il seguente schema:

1. lavaggio con soluzione fisiologica;
2. tamponare con garza sterile;
3. posizionare idrogel

chiudere con schiuma in poliuretano. La medicazione deve essere rinnovata ogni giorno.

29\06\2004
Come mostra la fig. n° 3, è stato ottenuto un completo distaccamento dei corpi carenti dalla lesione.
La lesione si presenta con assenza di infezione, di necrosi, di fibrina e di infiammazione. Si osserva un'ampia sottominatura nella zona inferiore della lesione, una notevole diminuzione degli essudati, un tessuto tendineo e uno scollamento della parete superiore. Solo ora si può valutare (sempre valutando le condizioni cliniche del paziente) dei tentativi di ricostruzione tissutale da attuare con moderne tecniche (medicazioni ingegnerizzate a base di fibroblasti e cheratinociti autologhi, acido ialuronico, matrice modulante delle proteasi,

gel piastrinico autologo, innesti cutanei ecc.ecc.)

Ottenuto un eccellente Wound Bed Preparation

Considerazioni personali
Dopo pochissimi giorni di trattamento topico della grave lesione che poteva provocare fatali danni, grazie all'utilizzo delle moderne medicazioni, la lesione si presenta in condizioni cliniche da poter permettere la sopravvivenza della paziente (fig n° 3), nonché la ricostruzione dei tessuti.
Il trattamento è stato effettuato mediante l'utilizzo dei modernissimi disinfettanti topici, medicazioni avanzate, idrogel atti allo sbrigliamento della lesione, il tutto seguendo l'esperienza delle recenti pubblicazioni scientifiche in campo di preparazione del letto della lesione