Una lesione ricca di tessuto necrotico, tessuto carente e fibrina (fig n° 1) presenta anche un'elevata carica batterica. Per favorire la rimozione atraumatica di tali tessuti, bisogna utilizzare i seguenti prodotti atti allo sbrigliamento dei tessuti carenti. Il debridment può essere di natura enzimatica oppure autolitica.

Debridment enzimatico:
A base di preparazione enzimatica di collagenasi :
è una sostanza a base di una preparazione enzimatica di collagenasi e cloramfenicolo Posizionandolo sul tessuto necrotico, ne provoca il degradato; il prodotto ha anche capacità di favorire la ricostruzione dei tessuti lesionati.
Detergere la lesione con fisiologica, posizionare con abbassalingua sterile la preparazione di collagenasi e cloranfenicolo, chiudere con medicazione secondaria, e con cerotto in TNT. La medicazione deve essere rinnovata ogni giorno e trattata fino al distacco dei corpi carenti, come dimostra la (fig n° 3).

Preparazione enzimatica a base di collagenasi :
E' un farmaco costituito da una preparazione enzimatica a base di collagenasi ad alta concentrazione. Posizionato sui tessuti necrotici ne provoca il rapido allontanamento; la collagenasi stimola anche il tessuto di granulazione. Detergere la lesione con fisiologica con aiuto di abbassalingua sterile, posizionare la preparazione enzimatica di collagenasi, chiudere con medicazione e posizionare supporto finale di cerotto in TNT. La medicazione deve essere rinnovata ogni giorno e trattata fino al distacco dei corpi carenti (fig n°3).

Debridment autolitico (di gran lunga il più veloce):( vedi le fasi del trattamento)
idrogel:è un gel amorfo di colore chiaro e limpido. La sua funzione è quella di idratare i tessuti necrotici e provocarne il distacco (fig n1). È indicato solo se la lesione non presenta infezione e anche in caso di lesioni molto secche. Posizionare sulla lesione Idrogel, chiudere con schiuma idrocellulare di poliuretano; la medicazione deve essere rinnovata in base alla produzione di essudati e trattata fino al distacco dei corpi carenti (fig n°3).

medicazione in idrogel conformabile:
È una medicazione in TNT in poliestere e viscosa, impregnata di idrogel amorfo E si conforma alla lesione. È indicato in caso di lesioni cavitarie con necrosi, in lesioni secche, anche con aggiunta di
Idrogel. Detergere la lesione, posizionare gel conformabile e chiudere con schiuma idrocellulare di poliuretano; la medicazione deve essere rinnovata in base alla produzione di essudati e trattata fino al distacco dei corpi carenti (fig n°3).

Microgranuli di puro Hyaff ed alginato di sodio:
È una medicazione in grado di pulire il fondo della lesione dai tessuti necrotici, fibrina, tessuti carenti, è costituito da microgranuli sterili, di colore giallo pallido, a base di alginato di sodio e Hyaff, un estere dell'acido ialuronico. Entrambi i componenti sono polisaccaridi, di origine naturale: gli alginati sono estratti dalle alghe marine e l' acido ialuronico è uno dei principali componenti della pelle umana. Una volta applicati, i granuli si trasformano in un morbido gel colloidale che si adatta alla superficie della lesione, contribuendo a creare nel microambiente della ferita, le condizioni ideali per l'attivazione dei processi riproduttivi naturali. È di facile applicazione e rimozione. E' particolarmente adatto per il trattamento di ferite secernenti e purulente: il materiale batterico e i detriti cellulari eventualmente presenti in tali ferite vengono inglobati nei granuli che, idratandosi, formano un gel. Al momento della sostituzione il materiale inglobato viene così eliminato.

Osteomielite:
Flogosi sostenuta da presenza di germi patogeni o, meno comunemente, da miceti in un segmento osseo costituito da una corticale ed uno spazio midollare. Se il segmento osseo non ha midollare, come il calcagno o una falange, l'infezione è definita osteite.
Si distingue in acuta e cronica. Si constata che infezioni dei tessuti molli (ascessi, flemmoni,piaghe da decubito, piede diabetico, ed altre lesioni croniche) circostanti una struttura ossea, soprattutto se sostenute da germi ad alta virulenza, tendono a distribuirsi in profondità, arrivando ad aggredire le stesse strutture ossee adiacenti o confinanti. Questa situazione è stata osservata e documentata negli arti anteriori di alcuni cani, che in corso di attività sportiva (caccia) o per incidenti causa di traumi dei tessuti molli, avevano riportato contusioni o ferite anche gravi ed estese che si erano successivamente complicate per l'irruzione e il proliferare di germi piogeni, sviluppando forme settiche nella compagine dei tessuti molli. essa è una terribile complicanza per la cura della lesione (fig n1 caso di grave osteomielite,con enorme difficoltà alla guarigione), il trattamento di solito è una pulizia chirurgica, associata ad antibiotico terapia, antisettici locali.

Contaminazione della lesione -
viene definita come la presenza di microrganismi non replicanti nell'ulcera, e riguarda la maggior parte dei microrganismi presenti nel letto dell'ulcera.
 

Colonizzazione della lesione -
viene definita come la presenza di microrganismi in attiva replicazione aderenti all'ulcera, in assenza comunque di danno all'organismo ospite.
 

Infezione della lesione –
viene definita come la presenza di microrganismi in attiva replicazione all'interno di un'ulcera, con conseguente danno all'organismo ospite. Un microrganismo patogeno può inizialmente colonizzare un'ulcera senza creare danni, ma una volta che si è verificato un aumento della carica batterica, la colonizzazione trasforma lentamente e subdolamente la ferita al punto che essa, inizialmente, anche senza comportare una estesa invasione dei tessuti, è comunque sufficiente ad inibire la guarigione dell'ulcera. Infine, con l'aumento della carica batterica, si manifesta una infezione conclamata dell'ulcera o una eventuale disseminazione sistemica (sepsi) . La diagnosi di contaminazione infezione, colonizzazione può essere effettuata con biopsia dei tessuti, oppure con tampone quantitativo (tecniche molto costose, di solito effettuate in pochi centri). Nella maggior parte dei casi la diagnosi deve essere effettuata valutando le condizioni cliniche della lesione. I più frequenti segni clinici sono: cattivo odore, presenza di iperessudato, essudato di colore verdastro, di colore giallognolo, presenza di ipertermia, presenza di necrosi e tessuti carenti (visualizza caso clinico). Attualmente esistono in commercio disinfettanti topici di ultima generazione in grado di poter far regredire in brevissimo tempo le infezioni, colonizzazioni e contaminazioni. Normalmente nel letto della lesione è presente una carica batterica che può rimanere latente, non replicandosi, oppure se i batteri vanno in attività di replicazione può presentarsi sotto forma di infezione. È buona norma prima di procedere al trattamento della cura di una lesione (soprattutto se presente da molti mesi), diminuire la carica batterica con trattamento topico di antisettico di ultima generazione, anche se non si presentano segni di infezione, colonizzazione o contaminazione. Gli attuali disinfettanti presentano attività battericida verso numerosissimi ceppi batterici, ed anche miceti, con un rilascio lento del principio attivo, garantendo un'ottima permanenza in sede anche in condizione di iperessudato. È oramai assolutamente sconsigliato dalle attuali conoscenze scientifiche utilizzare antibiotici per uso sistemico sul letto della ferita, in quanto vengono solo sviluppate delle antibiotico-resistenze, mentre scientificamente è impossibile creare resistenza batterica ai disinfettanti. L'utilizzo dei disinfettanti di ultima generazione sul letto della lesione presenta minore tossicità verso i tessuti a differenza dei vecchi disinfettanti, i quali erano altamente citotossici, maggiore era la permanenza in sede e la facilità di utilizzo. Nella (fig n°2) la lesione si presenta clinicamente infetta, ma grazie all'utilizzo dei moderni antisettici in brevissimo tempo si è potuto ottenere la regressione dell'infezione stessa. La regressione della carica batterica deve essere associata anche al debridment del letto della lesione: se la lesione è ricca di tessuti carenti, quali necrosi, fibrina, sottominatura essudati, si creano dei campi di cultura per i batteri. Bisogna in genere utilizzare inizialmente un buon antisettico per il controllo batterico, in secondo tempo utilizzare dei prodotti per poter favorire la rimozione della necrosi, fibrina, controllo degli essudati come da fign°3. L'infezione è la complicanza più temibile; in brevissimo tempo, se non combattuta, può provocare gravissimi danni all'organismo.

Gli antisettici di maggior utilizzo sono:

cadexomero iodico:
esiste sottoforma di pasta o di polvere. Il formato in polvere viene usato soprattutto in lesioni molto essudanti, i granuli assorbono l'essudato rilasciando in sede di lesione un continuo dosaggio di iodio pari allo 0,9% effettuando un ampio effetto battericida senza danneggiare le cellule sane, attivissimo contro i batteri Gram+ e Gram-, virus, miceti, protozoi. Il prodotto non sviluppa resistenza batterica e non presenta elevata citotossicità cellulare.
Il trattamento va effettuato fino a completa regressione dell'infezione e si può utilizzare una medicazione secondaria assorbente come schiuma idrocellulare di poliuretano. La medicazione deve essere rinnovata ogni giorno, detergere con fisiologica, posizionare Cadexomero iodico e chiudere con schiuma idrocellulare di poliuretano, in caso di non eccessiva produzione di essudati può essere rinnovata anche a giorni alterni.

nanocristallo di argento:
ottimo antisettico di ultimissima generazione; è una medicazione a base di nanocristalli di argento depositato sulla medicazione mediante processo di vaporizzazione; è attivo verso 150 tipi di batteri, Gram+ , Gram- , miceti, gli ioni dell'argento agiscono bloccando il sistema respiratorio enzimatico ed alterando il DNA microbico e la parete cellulare batterica. Una volta posizionato all'interno della lesione, ha un rilascio lento di argento. può rimanere in sede anche una settimana e deve essere rinnovata in base alla produzione di essudati esolo la medicazione di contatto. Quando si usa il nanocristallo di argento, non usare fisiologiche perchè il sale disattiva l'argento, la lesione deve essere detersa con acqua distillata, posizionarea nocristallo di argento e chiudere con schiuma idrocellulare di poliuretano

clorexidina acetata:
è una medicazione a base di clorexidina acetata posizionata su una garza grassa, ad azione battericida contro Gram-, Gram+. Detergere la lesione con fisiologica, posizionare clorexidina acetata e chiudere con schiuma idrocellulare di poliuretano. La medicazione deve essere rinnovata in base alla produzione degli essudati. L'utilizzo dei antisettici sopra citati presentano attivitàantibatterica elevatissima, non sviluppano resistenza antibiotica e il loro utilizzo associato anche ad antibiotici somministrati per via parenterale, hanno eccellenti proprietà nella preparazione del letto della lesione. Da attuali pubblicazioni scientifiche si nota l'importanza dell'utilizzo dei disinfettanti nel letto della lesione infetta senza somministrazione di antibiotici per via sistemica, con regressione dell'infezione in terza/quarta giornata.

Sulfadiazina argentica 1% - acido ialuronico sale sodico 0,2%:
Antisettico ad ampio spettro batterico, in versione crema, garza. Ottimo come antisettico, attivo contro gram- gram+, la presenza di acido ialuronico garantisce una attiva riparazione dei tessuti.

In fase di infiammazione, di infezione, in presenza di forte carica batterica o anche in presenza di tessuto carente, la lesione presenta una iperproduzione di essudati; pertanto, bisogna provvedere innanzitutto alla rimozione delle cause appena descritte. Le attuali medicazioni in commercio atte al controllo degli essudati devono garantire un ottimo ambiente umido, contenendo gli essudati.

Il rinnovo di ogni medicazione deve avvenire almeno ogni 3/4 giorni (parlando di lesione stadio 4 con diametro di 12 cm come (fig n°3). Al fine di ottimizzare il controllo degli essudati, possono essere utilizzati come supporto della medicazione di contatto, anche schiume idrocellulare in poliuretano per cavitarie. Detergere la lesione con fisiologica, posizionare poliuretano cavitarie e chiudere con schiuma idrocellulare di poliuretano. La medicazione deve essere rinnovata in base alla produzione di essudati. Sono delle ottime medicazioni idrocellulare in schiuma di poliuretano atte all'assorbenza degli essudati che favoriscono un ottimo ambiente umido.

In una lesione cronica la presenza di margini non proliferativi, nonostante il trattamento con medicazioni avanzate, se a distanza di tempo non si notano miglioramenti nell'angiogenesi dei tessuti, vanno assolutamente valutate le condizioni cliniche generali del paziente, fondamentali per poter permetterne la guarigione, e i fattori generali che inibiscono la guarigione della lesione anche dopo aver provveduto alla preparazione del letto della lesione stessa. Essi sono svariati, ne riportiamo i più importanti:

deplezione proteica, assunzione di farmaci come cortisone, anticoagulanti, patologie come anemia,

deficit circolatorio, non utilizzo di ausili antidecubito, patologie terminali. Tutti questi fattori influenzano negativamente la ricostruzione dei tessuti lesionati. La presenza di margini non proliferativi deve indirizzare alla valutazione delle condizioni cliniche generali del paziente, deve essere valutato l'eventuale trattamento con sostanze come modulatori delle proteasi, pappe piastriniche autologhe, medicazioni bioingegnerizzate e fattori di crescita locali. Nel caso in cui le condizioni cliniche generali del paziente sono molto compromesse anche l'utilizzo di questi prodotti potrebbe risultare fallimentare.

Considerazioni finali:

Era impensabile fino a qualche anno fà poter favorire la riparazione tissutale di una grave lesione. I materiali a disposizione erano pochissimi, le conoscenze scientifiche in campo erano contraddittorie. Grazie allo sviluppo di nuove biotecnologie, dell'Advanced Wound Care, ossia protocolli di trattamento delle lesioni basati su evidenze scientifiche, su esperienza di operatori in particolare di infermieri, che da anni sono impegnati nelle cure delle lesioni difficili, a mio avviso il termine di lesione cronica deve cambiare, si può parlare di lesione difficile.Basti pensare che:

L'uso di antibiotici ad ampio spettro nel trattamento locale delle lesioni viene quasi del tutto evitato ed è sostituito dall'impiego di disinfettanti ad attività battericida sempre più elevata e con ridotta istolesività sui tessuti. La rimozione del tessuto necrotico delle piaghe viene, quando possibile, eseguita mediante digestione enzimatica piuttosto che per via chirurgica, in quanto più fisiologica e meno traumatica. L'uso dei modulatori di crescita cellulari per stimolare la riparazione tissutale trova sempre più convincenti. Questi pochi esempi danno un'idea delle ricerche che si stanno sviluppando in questo settore della medicina dai risvolti socio-economici importanti. Basti pensare all'incidenza crescente nella popolazione delle piaghe croniche (ulcere diabetiche e da stasi venosa, piaghe da decubito); che il costo

medio di trattamento per paziente è di circa 1000 dollari; che oltre sei milioni di pazienti/anno nella sola Europa Occidentale necessitano di cure per queste patologie. I costi sociali sono dunque elevatissimi e l'introduzione di materiali e/o farmaci innovativi non solo ha già contribuito a ridurli, ma si prevede li abbatterà ulteriormente di circa il 50% entro cinque anni. Sul versante dell'industria, molti dei maggiori gruppi multinazionali sono impegnati in ricerche sulla riparazione tissutale, un settore il cui mercato è attualmente di circa 2.3 miliardi di dollari.