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A cura della collega Daniela Ribero, trattato del coso Teorico e Pratico Su: Ulcere Cutanee, Prevenzione, Eziopatogenesi, clinica e trattamento, 5 Ottobre 2002 Casa di Spiritualità "Regina Montis Regalis"
IL BENDAGGIO
Nonostante i progressi e i perfezionamenti raggiunti nel trattamento medico e chirurgico dell'insufficienza venosa, la terapia compressiva continua ad essere alla base della cura della patologia venosa. Vi sono diversi tipi di terapie compressive che non sono tra loro in alternativa, ma che vengono utilizzate nei diversi momenti terapeutici. Non è lo stesso per quanto riguarda le singole tecniche di bendaggio. Molte tecniche offrono gli stessi vantaggi. La scelta della tecnica è determinata dalle condizioni anatomiche, dalle dimensioni dell'edema e dall'esperienza personale. Bendare è una pratica antica ed il bendaggio è una tecnica precisa che può immobilizzare , proteggere , drenare . L'elastocompressione è un'arte ed una scienza che richiede abilità, un'appropriata formazione ed una supervisione nella fase iniziale. Ogni bendaggio esercita una pressione al suo interno, diretta verso il centro. Nel trattamento della stasi questa pressione viene usata con un duplice scopo: ridurre il ristagno di liquidi a livello extravasale ed aumentare la velocità di flusso a livello venoso. Entrambe queste condizioni concorrono a ridurre l'edema .
FISIOLOGIA DELLA CIRCOLAZIONE VENOSA ED ELASTOCOMPRESSIONE
Il flusso venoso in ortostatismo avviene contro la forza di gravità e non dispone di un vero propulsore, come nel caso del sistema arterioso. Il flusso è di tipo laminare e trova minor attrito in vasi di forma ellittica . Il bendaggio tende ad ovalizzare le vene superficiali, comprimendole contro gli strati muscolari profondi a maggior densità . In questo modo consente il raggiungimento di un'ottimizzazione del flusso. Inoltre il flusso venoso ,in condizioni fisiologiche , è monodirezionale in senso centripeto e dalla superficie alla profondità: ciò è garantito dalle valvole a nido di rondine presenti nelle vene. Tuttavia patologie a carico del sistema venoso possono distruggere tali valvole rendendo bidirezionale il flusso. Un bendaggio ben eseguito determina un gradiente di pressione in senso centripeto ; questo a sua volta produce nel fluido venoso unidirezionalità e di conseguenza riequilibrio. Quindi il bendaggio è un supporto artificiale esterno che favorisce il ritorno venoso ed è applicabile sia ai soggetti a rischio di insufficienza venosa ,sia a coloro che l'abbiano già manifestata.
Scopi dell ' elastocompressione
Esercitare una pressione dosata sui tessuti e sulle vene ,in rapporto alla capacità che l'individuo ha di deambulare.
Controllare l'edema.
Contrastare gli effetti negativi dell'ipertensione venosa persistente.
Migliorare l'ossigenazione e l'apporto nutrizionale dei tessuti.
Effetti dell'elastocompressione sul macrocircolo
· Riduzione del calibro delle vene superficiali e profonde
· Riduzione dei reflussi patologici superficiali e profondi
· Riduzione del volume ematico
· Miglioramento della pompa muscolare
· Riduzione delle pressioni deambulatorie
· Accelerazione del trasporto linfatico
· Aumento della fibrinolisi
· Incremento dell'elasticità della parete venosa
Effetti sul microcircolo
· Diminuzione dell'ectasia capillare
· Blocca l'inspessimento della membrana basale
· Diminuzione dell'edema interstiziale
· Miglioramento delle condizioni fisico - chimiche interstiziali
· Diminuzione della pressione endolinfatica
· Aumento della velocità di flusso nei capillari
Teoria dell'elastocompressione
Ogni bendaggio esercita una pressione che può essere calcolata applicando la legge di Laplace ,la quale afferma come la pressione sia direttamente proporzionale alla tensione e inversamente proporzionale al raggio.
Pressione = tensione (diviso) Raggio
Dunque si tratta di una pressione che agisce in direzione concentrica. La legge di Laplace può fornire utili indicazioni (ad esempio maggiore è il diametro dell'arto, minore è la pressione) ma non tiene conto delle variabili che il bendaggio presenta. La formula di Laplace modificata ,invece , afferma come la pressione sia direttamente proporzionale alla tensione ,alla forza dell'operatore ,al tipo di benda e al numero di strati di
benda applicati; al contrario risulta inversamente proporzionale al raggio dell'arto all'altezza della benda e alla densità dei tessuti
Pressione =tensione x operatore x tipo di benda x numero di strati
Raggio x altezza della benda x densità dei tessuti
Bendando occorre esercitare una pressione di almeno 20-30 mmHg alla caviglia , decrescente verso il ginocchio. Tuttavia il valore teorico della pressione necessaria deve sempre essere rapportato alla compliance del paziente.
Azione del bendaggio compressivo
I bendaggi possono essere distinti in base al tipo di pressione esercitata oppure alla modalità del lavoro che essi compiono. Possono svolgere una pressione di riposo :questa pressione agisce quando l'arto è a riposo,
con conseguente diminuzione del tono muscolare. E' determinata dalla memoria elastica della benda: più estensibile è la benda, maggiore è la pressione di riposo. La pressione di lavoro è la pressione che si esercita durante la contrazione muscolare. Questa pressione è determinata dalla compressione che si esercita fra il muscolo e la benda :il muscolo, per contrarsi, aumenta il diametro e quindi occupa spazio; il bendaggio può determinare lo spostamento di questo spazio all'interno dell'arto, agendo quindi come una pompa. Meno estensibile è la benda ,più elevata è la pressione di lavoro. Queste due pressioni dipendono quindi dalle caratteristiche delle bende che vengono impiegate. Il bendaggio compressivo è sempre da sconsigliare in caso di insufficienza cardiaca congestizia in fase di scompenso. In ogni caso prima di eseguire elastocompressione è necessario escludere la presenza di malattie arteriose .A questo scopo può risultare utile l'utilizzo dell'ultrasuono doppler.
DIAGNOSTICA VASCOLARE
Allo stato attuale le tecniche diagnostiche per lo studio del circolo venoso sono numerose. Le più comunemente usate sono il doppler ad onda continua ,l' ecodoppler, l'ecocolordoppler e l'arteriografia. E' possibile, utilizzando un apparecchio doppler ad onda continua ,ricercare l'indice caviglia braccio (o indice ABI) e sapere se il paziente può essere bendato o deve essere inviato al chirurgo vascolare. Quindi è uno strumento non per fare diagnosi, ma per escludere la patologia arteriosa , utilizzando in modo appropriato la tecnica dell'elastocompressione ,efficace più della medicazione topica nel 70% delle lesioni vascolari.
Il doppler ad onda continua, nel quale l'immissione degli ultasuoni avviene continuamente ,può essere unidirezionale oppure bidirezionale a seconda che sia in grado di analizzare solo la presenza di flusso all'interno del vaso oppure anche rilevare se il flusso è diretto verso la sonda o se ne allontana. La sonda da utilizzare deve essere da 8 a 10 MHz. L'interpretazione dell'esame si basa sul reperto acustico. Il doppler ci permette di verificare la presenza di polsi arteriosi in arti edematosi ,dove la loro palpazione risulta impossibile. E' quindi possibile evidenziare la concomitanza di arteriopatia nelle lesioni degli arti inferiori .Per escludere un'arteriopatia obliterante è possibile eseguire la rilevazione dell'indice ABI: dopo aver posto il paziente supino ,averlo fatto riposare per circa 20 minuti ed aver rimosso le medicazioni dalle ulcere (si proteggono solo con film di poliuretano) ,l'operatore metterà successivamente uno sfigmomanometro al braccio e alla caviglia del paziente. Con il doppler si reperiranno i segnali a livello omerale e tibiale (o
pedideo) : si gonfierà il manicotto oltre il valore che determini la scomparsa del segnale ,quindi si procederà a lento sgonfiaggio del manicotto fino alla ricomparsa del segnale doppler che indica puntualmente il rilievo pressorio nei due distretti (pressione massima) .La rilevazione dovrà essere effettuata a tutti e due gli arti inferiori e superiori e verrà scelto il valore pressorio più alto sia per la brachiale che per la tibiale. Si effettuerà infine il rapporto tra i due valori pressori (pressione caviglia ) pressione braccio
1.0 – 1.3 valore normale :si può effettuare elastocompressione
0.8 – 1.0 patologia arteriosa :compressione con prudenza
0.5 – 0.8 patologia arteriosa : controindicata la compressione
< 0.5 stenosi arteriosa severa :no compressione. Contattare con urgenza chirurgo
vascolare
Ø 1.3 contattare con urgenza lo specialista vascolare.
FATTORI INFLUENZANTI L'ABI
· Inadeguata temperatura della stanza
· Paziente e/o esaminatori non rilassati
· Inadeguato gel
· Scorretta posizione del paziente
· Inappropriata sonda doppler
· Pressione eccessiva della sonda sul vaso
· Sgonfiaggio troppo rapido del manicotto
· Spostamento della sonda doppler durante l'esame
· Inesperienza dell'operatore
La rilevazione dell'indice ABI è sconsigliata in pazienti con trombosi venosa profonda
IL MONDO DELLE BENDE
I bendaggi hanno proprie caratteristiche che li rendono adatti a svolgere particolari azioni terapeutiche , quindi a seconda del momento causale dovrà essere applicato il bendaggio più adatto . Per questo motivo dobbiamo distinguere diverse categorie di bende .
1. Bende di fissazione
(fissano una medicazione ,un catetere ,un ago ad una parte del corpo):
Anaelastiche ( bende di garza orlata).Non sono estensibili.
· Elastiche:
- A tessitura elastica. Sono tutte quelle la cui estensibilità è unicamente dovuta alla trama del tessuto e che non contengono fibre di elastomeri.
- Ad elasticità permanente. Sono costituite da una bassa percentuale di filo di gomma, nylon o poliuretano. Mantengono la loro elasticità anche dopo ripetuti lavaggi .Il loro stato originale rimane invariato anche dopo l'estensione ,ottenendo una forza relativamente elevata sui tessuti bendati.
· Coesive .Il potere coesivo (capacità dei singoli strati di aderire gli uni agli altri ma non alla pelle) è dato da gocce di lattice disposte sulla benda che ,quando vengono a contatto tra loro, si attaccano. Possono causare problemi di allergia.
2. Bende di supporto (supportano un apparato , un'articolazione) :
· Bende tipo ideal ;contengono il 65% di cotone e il 35% di poliammide .Hanno elastico nella tramatura ed orli cuciti che possono causare lacci di contenzione. Sono economiche
· Bende ideal ; rispettano le norme DIM 61232 perciò devono avere gli orli tessuti a bordo macchina , che non si sfilano e non causano lacci ,ed inoltre devono contenere minimo 80% di cotone ed il restante materiale deve essere viscosa (fibra naturale ).Queste bende ,proprio per le loro caratteristiche possono essere utilizzate per bendaggi elastocompressivi leggeri.
· Bende adesive .Sono sempre autoaderenti. La stoffa , che può essere elastica ,è ricoperta da una massa adesiva( ossido di zinco , caucciù o polialcrato ) Le bende all'ossido di zinco, autoaderenti ,a corta estensibilità sono indicate per i bendaggi a lunga permanenza.
3. Bende compressive . Per compressione intendiamo l'applicazione di una pressione attraverso una tensione data dall'uso di appropriate bende. Le bende ad azione compressiva hanno diverse caratteristiche che ci permettono di utilizzarle in base alle caratteristiche del paziente e all'azione terapeutica che si vuole ottenere.
4. Bende diverse.
Caratteristiche delle bende
1. Elasticità
· Anaelastiche. Non sono estensibili .Offrono il miglior supporto durante il lavoro muscolare, cioè hanno un'alta pressione in attività e una bassa pressione a riposo. I bendaggi anaelastici vengono sempre eseguiti senza tensione.
· Elastiche mono elastiche elastiche solo in senso longitudinale per aggiunta di fili elastici nell'ordito.
Bielastiche elastiche in senso longitudinale e trasversale per aggiunta di fili elastici sia all'ordito che alla trama
2. Estensibilità (capacità di allungamento dell'elastico limitatamente alla capacità di allungamento del tessuto a cui è associato) L'estensibilità è data dal rapporto tra la lunghezza della benda in tensione e la lunghezza della benda a riposo
· Corta estensibilità :estensibili dal 40 al 70 % .Adatte a pazienti deambulanti, la loro energia di recupero è bassa, come è bassa la loro pressione a riposo. A muscolo attivo danno un supporto soddisfacente, cioè hanno un'elevata pressione in movimento. Si possono quindi portare sia a riposo che in movimento.
· Media estensibilità : estensibili dal 70 al 140%.Presentano una uguale pressione di riposo e di lavoro.
· Lunga estensibilità: estensibili oltre il 140 %. Contengono fili di poliuretano e materiali elastici, di conseguenza sviluppano una elevata pressione a riposo. Per questa ragione non devono mai essere portate durante la notte. Utili per pazienti allettati
3. Compressione : La pressione di compressione è la pressione esercitata sul tessuto dalla benda compressiva. In genere viene misurata in mm hg e dipende dal tipo di benda e dal tipo di tensione data da chi la applica . Esistono pertanto bende a compressione:
· Leggera
· Media
· Forte
Caratteristiche del bendaggio
Il bendaggio applicato ad un arto può essere:
¨ Fisso (con bende all'ossido di zinco, adesive).Ha una durata di 5- 15 giorni.
- Ha un indice di guarigione intorno al 22%.
- Garantisce un'ampia azione di lavoro ed una bassa pressione a riposo.
- Ha un alto potere di ridurre l'edema
Però :
- Sussiste la possibilità che, riducendo l'edema, si riduca la pressione del bendaggio(se posizionato in presenza di edema dopo 24 – 48 ore può diventare insufficiente)
- Ha uno scarso potere assorbente delle secrezioni
- Si può verificare macerazione della cute, dermatite da contatto o irritativa
- Può emanare cattivo odore
- Può esser scarsamente accettato e tollerato dal paziente
Viene utilizzato per:
- edemi di diversa natura
- indurimenti infiammatori
- ulcere con poco secreto
- varicoflebite
- mantenimento dopo T.V.P.
- linfoedemi
- profilassi delle patologie venose in gravidanza
¨ Mobile (si utilizzano bende non adesive a corta estensibilità oppure bende non adesive a lunga estensibilità).Ha una durata di 12-48 ore
- Garantisce pressioni molto variabili e poco stabili
- L'efficacia può essere limitata dalla facile dislocazione delle bende.
Tuttavia :
- E' semplice da eseguire
- E' ben tollerato dal paziente
- E' utile nella gestione iniziale dell'edema.
- E' utile in caso siano necessari frequenti accessi alla ferita
Viene utilizzato per :
- ulcere con produzione medio-alta di essudato
- fase iniziale del trattamento dell'edema
- prevenzione T.V.P.(trombosi venosa profonda)
- Sostegno dopo stripping
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Multistrato (fino a quattro strati utilizzando bende sovrapposte di vario tipo)
- Rende fisso un bendaggio realizzato con benda elastica non adesiva
- Garantisce una compressione sostenuta ,assicurando una pressione di circa 40 mm hg alla
caviglia ,decrescente a 17 mm hg al ginocchio.Può essere lasciato in situ fino a 7 giorni. Questo bendaggio ha una capacità di assorbimento sufficiente a garantire il controllo dell'essudato fino ad una settimana senza necessità di cambiare il bendaggio.
- Può essere utilizzato su pazienti con una circonferenza della caviglia superiore ai 18 cm ,ma è stato studiato per dare i migliori risultati su caviglie con una circonferenza tra i 18 ei 25 cm
- Controindicato in caso di microangiopatia diabetica in stato avanzato o patologia arteriosa con indice ABI inferiore a 0,8.
· 1° strato: benda assorbente in viscosa ,simile al cotone di Germania ma più morbida.
Tecnica di bendaggio: a spirale
· 2° strato: benda in viscosa e cotone ,serve a consolidare il primo strato ed è sufficientemente
ruvida da far aderire meglio la terza benda .Tecnica di bendaggio : a spirale
· 3° strato: benda elastica a lunga estensibilità ,viene applicata con tecnica a lisca di pesce. Si
esercita una pressione di 23mm hg
· 4° strato: benda coesiva flessibile .Per il suo alto contenuto di lattice non deve essere
posizionata a diretto contatto con la cute. Tale benda esercita una pressione di 17mm hg.
Pertanto la pressione complessiva esercitata alla caviglia risulta essere di 40mm hg. Tecnica
di bendaggio : a spirale.
Il bendaggio : modalità di confezionamento
Nel trattamento delle ulcere rivestono grande importanza le procedure che si seguono nel compiere il bendaggio. Un esercizio costante e l'apprendimento della tecnica sono i fattori che fanno della benda un insostituibile presidio terapeutico. L'operatore ha la possibilità di scegliere la benda che meglio si adatta alla patologia che deve affrontare ,ma nell'esecuzione del bendaggio deve seguire alcune regole imprescindibili.
Compressione decrescente. Se si utilizza una benda elastica non bisogna estenderla in modo eccessivo nella zona distale(malleolare) e non dare alcuna pressione nella zona prossimale del bendaggio (sotto il ginocchio).
Pieghe. Tra uno strato e l'altro del bendaggio è importante non lasciare spazi vuoti. Le pieghe possono favorire l'insorgenza di lesioni da decubito
Uniformità del bendaggio. Se si utilizza una benda a corta estensibilità non si devono sovrapporre molti più strati nella zona distale rispetto a quella prossimale.
Corretta posizione durante il bendaggio. Il piede va tenuto a 90°
Bendaggio fissato saldamente, ma senza impedire il movimento . La benda deve essere fissata intorno alla parte distale del piede con un doppio giro, quindi avvolta a spirale fin sopra la caviglia, per poi ritornare a coprire il tallone; la fasciatura continua lungo la gamba con ogni giro che copre la metà del giro precedente. E' molto importante includere il tallone nella fasciatura per evitare l'effetto emostatico della caviglia con conseguente edema del piede. Attenzione anche a fissare il bendaggio con cerotti: si può provocare un “effetto laccio”
Protezione delle aree a rischio. Le aree a rischio ( cresta tibiale , tendini estensori, tendine achilleo) devono essere protetti da eventuali danni del bendaggio.
Protezione della cute. La cute ,soprattutto nell'anziano o in caso di edema imponente , deve essere protetta impiegando sostanze grasse e/o eventualmente ammortizzatori.
Requisiti della compressione ideale
Estendersi in modo uniforme dalla base delle dita alla tuberosità tibiale
Garantire un gradiente di pressione decrescente dalla caviglia al polpaccio
Garantire un gradiente di pressione adeguato all'entità dell'edema coesistente e ai caratteri
dell'ulcera
Garantire una pressione uniformemente distribuita sulle circonferenze anatomiche
Mantenere la pressione originariamente applicata fino al cambio della medicazione
successiva
Essere confortevole e ben tollerata dal paziente
Svolgere una funzione complementare alla medicazione, soprattutto per quanto riguarda la
funzione assorbente
Non essere irritante né allergizzante sulla cute
Non causare limitazioni alla vita di relazione del paziente per cattivi odori o difficoltoso uso
di calzature normali
Il grado di cicatrizzazione sotto bendaggio è maggiore che in sua assenza…
…la contenzione elastica accelera la cicatrizzazione (A)
Knight C.A. ,Mc Cullooch J. 1996
Le calze elastiche
L'elastocompressione ,oltre che con un bendaggio può essere effettuata anche attraverso
l'utilizzo della calza elastica.
Distinguiamo tre tipi di calze elastiche :
· Preventive
· Antitrombo
· Terapeutiche
Le calze agiscono attraverso una tensione predeterminata della fibra elastica .L'operatore deve misurare il diametro (all'altezza della caviglia e del cavo popliteo) e la lunghezza della gamba a seconda del tipo di calza da impiegare. Solo in questo modo la terapia risulterà efficace .
Calze preventive
Si misurano in DEN ,ossia il calibro della fibra elastica con cui vengono intessute.
Distinguiamo 3 tipi di calze :40 DEN, 70 DEN ,140 DEN .Questo tipo di calze va impiegato a scopo preventivo e in assenza di patologia e il suo uso deve essere proporzionato ai fattori di rischio. I fattori professionali, soprattutto la stazione eretta e la temperatura, vanno tenuti in grande considerazione. Le calze preventive garantiscono una pressione che ,a seconda del numero di denari, varia da 12 a 18 mm hg.
Calze antitrombo
Prevengono la trombosi venosa profonda .Vengono impiegate nel periodo perioperatorio, indossate prima dell'intervento e rimosse alla piena mobilizzazione. Determinano una compressione di 18 mm hg. Non sono indicate nel trattamento delle ulcerazioni cutanee.
Calze terapeutiche
Si misurano in mm hg e sono suddivise in 4 categorie o classi (K).
· Classe 1 = 15 – 21 mm hg
· Classe 2 = 23 – 32 mm hg
· Classe 3 = 34 – 46 mm hg
· Classe 4 = > 49 mm hg
E' necessario istruire il paziente sull'uso , sulle modalità con cui indossare la calza e sull'igiene della cute. La calza deve essere indossata al mattino ,prima della comparsa dell'edema, e mantenuta il più a lungo possibile. Le calze elastiche vanno rimosse durante il riposo notturno, perché la riduzione del tono muscolare determina una ridotta protezione dalla compressione.
Bibliografia
AISLeC “Le ulcere dell'arto inferiore” a cura di Battistino Paggi ,Elia Ricci
“La compressione passo dopo passo” guida pratica alle tecniche di bendaggio di Peter
Staudinger
Materiale didattico primo corso di perfezionamento in wound- care. Università degli studi
Milano Bicocca.
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